rinoplastica senza tamponi“The essence of beeing a good surgeon is to be a good anatomist” (G.Sulsenti)”

Il naso è un organo di fondamentale valore estetico e di grande importanza funzionale che occupa una posizione centrale nel terzo medio del viso. La chirurgia nasale è una chirurgia di precisione, di millimetri, che non può prescindere da una minuziosa conoscenza dell’anatomia.
Il naso è schematicamente costituito da una struttura osteocartilaginea di supporto e da tessuti molli che ricoprono quest’ultima e che presentano una notevole complessità e variabilità anatomica.

Struttura osteocartilaginea
La volta nasale ossea è costituita principalmente dalle due ossa proprie del naso, che si articolano con la spina nasale dell’osso frontale e con le apofisi ascendenti del mascellare. Queste ultime delimitano lateralmente l’apertura piriforme e rappresentano la sede delle osteotomie basali. Nella parte inferiore, il mascellare, unitamente al processo orizzontale dell’osso palatino, forma il pavimento della fossa nasale. Alla confluenza più anteriore dei 2 emimascellari si trova la spina nasale anteriore, che contribuisce a determinare la proiezione della punta nasale. Le ossa proprie del naso hanno forma trapezoidale ed uno spessore che decresce dall’alto verso il basso. Esse si continuano inferiormente con le cartilagini triangolari, cui si sovrappongono per circa 6-8 mm. Tale connessione è fondamentale e si realizza per mezzo di tessuto connettivo denso, che è costituito dalla fusione del periostio delle ossa nasali con il pericondrio delle cartilagini triangolari; la lacerazione traumatica o iatrogena di questa unione causa una depressione a livello della parete laterale del naso con i conseguenti disturbi respiratori, a causa della mancanza di sostegno a livello della c. triangolare.
Le cartilagini triangolari insieme alle cartilagini alari costituiscono oltre al setto le principali strutture di sostegno del III medio ed inferiore della piramide nasale. La giunzione delle c. triangolari con le ossa nasali sulla linea mediana e con la cartilagine quadrangolare del setto è definita “keystone area” o “Area K” di Cottle e costituisce una sorta di baricentro della piramide nasale, da rispettare in ogni intervento chirurgico.

Le c. triangolari si connettono medialmente l’una con l’altra, formando con la cartilagine quadrangolare del setto una struttura unica a forma di “T” ben dimostrata anatomicamente da Teller et al. nel 1997.

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Struttura anatomica ed immagine istologica in sezione coronale della giunzione setto-cartilagini triangolari. Da Teller et al.

L’angolo che le c. triangolari formano con la c. quadrangolare è di fondamentale importanza funzionale. Esso costituisce l’angolo della valvola nasale interna e normalmente misura tra 10 e 15°. La connessione tra c. triangolari e c. alari rappresenta un importante e delicato meccanismo di sostegno della punta nasale e va sotto il nome di “scroll area”. Quando, in una classica rinoplastica chiusa, si interrompe questo sostegno con l’incisione intercartilaginea si deve prevedere una depressione della punta nasale di circa 1 mm che può avvenire anche a distanza di tempo dall’intervento. La scroll area è costituita da tessuto connettivo denso, dallo SMAS nasale e dal prolungamento del pericondrio che non si interrompe passando dalle c. triangolari alle c. alari. A livello di quest’area la relazione tra c. alari e c. triangolari può essere di 3 forme differenti: la più frequente in assoluto è che il margine cefalico della crus laterale dell’alare sovrasti per circa 2-3 mm la c. triangolare; è meno comune che il bordo cefalico dell’alare entri in contatto con l’estremo inferiore della c. triangolare senza superarlo; la terza possibilità è la più rara e consiste nel fatto che il bordo cefalico della c. alare si localizzi caudalmente al bordo caudale della c. triangolare.

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Disegno illustrante le connessioni fibro-legamentose tra cartilagini alari e triangolari. Da Gunter (Dallas Rhinoplasty).

Le cartilagini alari costituiscono le strutture che definiscono la punta nasale. Esse hanno la forma di un ferro di cavallo e possono essere suddivise ciascuna in una crus laterale, una crus intermedia e una crus mediale. Prende il nome di dom il punto più prominente e centrale della crus intermedia. La crus laterale presenta una concavità rivolta verso il vestibolo nasale. Essa è più corta dell’ala nasale, per cui la parte più laterale di quest’ultima è priva di supporto cartilagineo. A questo livello si trova una struttura fibrosa di sostegno definita “triangolo fibroso” che non è altro che una condensazione dello SMAS nasale. Nel contesto di questo tessuto fibroso è possibile anche trovare piccole cartilagini accessorie definite “sesamoidi”. La crus mediale è il principale supporto della columella nasale; essa presenta una forma a C sul piano assiale, con il suo “piede” che diverge dalla linea mediana in corrispondenza della spina nasale anteriore. In corrispondenza del dom il margine inferiore della crus laterale delimita bilateralmente un’area triangolare di tessuto molle, definita “triangolo molle di Converse”. La connessione tra le crura mediali delle cartilagini alari e la porzione caudale della c. quadrangolare del setto si realizza mediante un tessuto legamentoso connettivale denso che prende il nome di “setto membranoso”. Esso rappresenta un altro fondamentale meccanismo di sostegno della piramide nasale, sistematicamente violato in un approccio transfisso al setto e alla piramide nasale. Nella porzione posteriore della columella le crura mediali accolgono direttamente tra di loro il margine postero-inferiore della cartilagine quadrangolare: è importante tener presente questa relazione anatomica al momento di realizzare l’incisione transfissa, quando è fondamentale trazionare verso il basso la columella con le crura mediali per non sezionare il piede di queste ultime.
Il setto nasale costituisce il principale pilastro di sostegno del terzo medio della piramide nasale, determinandone spesso la forma: “As the septum goes, so goes the nose” (Irving Goldman).
Il setto nasale è costituito da una porzione ossea e da una cartilaginea. Quella ossea è formata dalla lamina perpendicolare dell’etmoide e dal vomere, mentre quella cartilaginea dalla c. quadrangolare. A queste strutture bisogna aggiungere, per gli intimi rapporti che contraggono con il setto, anche la sutura mediale tra le ossa nasali proprie, la spina nasale dell’osso frontale, la cresta sfenoidale, la cresta nasale dell’osso palatino, la cresta basale nasale dell’osso mascellare, la spina nasale anteriore e quella posteriore. La lamina quadrangolare del setto si unisce solidamente con la lamina perpendicolare dell’etmoide realizzandosi una continuità osteocartilaginea. Il margine postero-caudale si ancora solidamente nel solco del vomere e presenta un prolungamento caudale. Il margine cefalico si continua a “T” con le c. triangolari e forma nella confluenza di queste ultime con le ossa nasali l’area di sostegno della volta o area K di Cottle.

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Sezione sagittale dello splancnocranio mostrante il setto e la giunzione mediana delle ossa nasali. Il cerchio tratteggiato indica l’area “K” di Cottle. Da Nolst Trenité.

Se si traccia una linea verticale dall’area K fino alla cresta basale, tutto il setto cartilagineo che si trova anteriormente a tale linea ha una fondamentale funzione di supporto del terzo medio della piramide nasale e va pertanto rispettata in ogni intervento sul setto. Il setto cartilagineo è avvolto dal pericondrio settale che è continuo anche nella porzione più caudale ove passa da un lato del setto all’altro; a tale livello fibre di connettivo denso e robusto, dette fibre arciformi, vanno dal pericondrio alla cresta basale del mascellare creando una stretta aderenza tra le due strutture.
Le ossa che costituiscono la parete laterale del naso sono, oltre al mascellare, i 3 cornetti nasali, superiore, medio ed inferiore. I primi 2 sono di pertinenza dell’osso etmoidale, mentre il cornetto o turbinato inferiore è un osso a sé stante. Subito dietro la coda del turbinato medio si trova il foro sfeno-palatino, dove i vasi e i nervi della regione pterigomascellare passano nella regione nasale. Ciascun turbinato determina caudalmente ad esso un meato. Il meato più complesso anatomicamente e il più importante dal punto di vista funzionale è quello medio: a tale livello tra la bulla etmoidale posteriormente e il processo uncinato anteriormente si trova lo hiatus semilunaris, nel quale si trovano il recesso frontale, gli ostii delle cellule etmoidali anteriori e l’ostio del seno mascellare. Il dotto nasolacrimale si apre invece nel meato inferiore.

Tessuti molli
Sebbene nella chirurgia della piramide nasale l’obiettivo primario sia quello di modificare la struttura osteocartilaginea di supporto, è fondamentale un’attenta valutazione dei tessuti molli. Lo spessore della cute è una delle più importanti variabili in una rinoplastica ed è forse l’elemento sul quale il chirurgo ha il minor controllo. Una cute estremamente sottile lascerà trasparire qualunque minima irregolarità o asimmetria della struttura sottostante, mentre pazienti con una cute spessa potrebbero non arrivare mai ad un aspetto scolpito del naso, nonostante gli sforzi del chirurgo. La cute può essere immaginata come il rivestimento di una tenda canadese: può essere un velo sottile ed adattarsi alla forma della tenda, ma può essere anche una coperta rigida che tende a mascherare la forma sottostante. Inoltre è molto importante tener presente che lo spessore della cute e dei tessuti molli sottostanti è molto differente nelle diverse regioni del naso: lo spessore è maggiore a livello del nasion e della regione del supratip, mentre è minimo a livello del rinion. Questo comporta importanti implicazioni dal punto di vista chirurgico: se la gibbotomia viene eseguita secondo una linea retta, al momento della risoluzione dell’edema, si vedrà una piccola depressione a livello del rinion, che, se può essere anche accettabile in pazienti di sesso femminile, è invece da evitare in pazienti di sesso maschile. Bisogna perciò lasciare un po’ più alto durante la gibbotomia la regione del rinion se si vuole avere un profilo retto del dorso nasale.

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Illustrazione schematica di come una gibbotomia condotta secondo una linea retta provochi un minimo grado di insellatura dorsale a livello del rinion dopo la risoluzione dell’edema. (spiegazione nel testo). Da J Trinidad Pinedo. 17

Inferiormente a cute e sottocute, anche nel naso come nel resto della faccia, si estende un distinto e delicato framework tissutale costituito da muscolatura mimetica nasale, fascia e tessuto connettivo, che va sotto il nome di SMAS (superficial muscoloaponeurotic system) nasale. Vasi sanguigni e linfatici decorrono tra SMAS e sottocute. Dunque seguendo un piano nella dissezione che sia profondo allo SMAS, meglio se subpericondrale e sottoperiosteo, si lavora in un piano avascolare e, preservando i linfatici, si minimizza l’edema.
I muscoli mimici della faccia che hanno un rapporto diretto con il naso sono fondamentalmente 5: 1) il m. procero: si tratta di un piccolo muscolo verticale che dalla regione sopracciliare si porta sul dorso del naso inserendosi sulle ossa nasali e sulle cartilagini triangolari. Contraendosi, abbassa l’angolo mediale delle sopracciglia. 2) Il m. nasale nasce in corrispondenza della radice dell’incisivo laterale superiore e della fossa canina e, dirigendosi in alto, si divide in 2 porzioni ben separate tra loro: la parte alare, che si dirige verso la porzione posteriore della narice, e la parte trasversa, che contorna il solco naso-genieno e si slarga a ventaglio in una aponeurosi a livello della parete laterale del naso. Le due porzioni hanno una funzione opposta: se infatti la parte alare è un importante muscolo dilatatore delle narici, la parte trasversa è l’unico muscolo compressore del naso. Con la sua contrazione, esso infatti comprime e allunga la parete laterale del naso e restringe la narice. 3) Il muscolo depressore del setto (da alcuni Autori definito m. mirtiforme) è un piccolo muscolo appiattito e raggiato, posto nella porzione basale della columella, che si inserisce ai lati della spina nasale anteriore fino alle radici dei denti premaxillari, per dirigersi in alto a ventaglio verso le narici. La sua contrazione abbassa la punta del naso e restringe le narici. 4) Il muscolo dilatatore delle narici è una sottile lamina muscolare che si porta dal margine dell’apertura piriforme e dal solco naso-genieno nell’ala nasale. Contraendosi, traziona verso l’esterno l’ala nasale, allargando la narice in senso trasversale. 5) Il muscolo quadrato del labbro superiore (levator labii superioris alaeque nasi) è un muscolo lamellare che dal margine infero-mediale dell’orbita raggiunge il labbro superiore. Procedendo verso il basso si biforca: i fasci mediali si inseriscono nella cute dell’ala del naso, mentre i fasci laterali si inseriscono nel sottocute del labbro superiore. La sua contrazione dilata le narici, aumenta l’angolo della valvola nasale e facilita il transito aereo sotto sforzo.

Meccanismi di sostegno della punta nasale
A parte il setto nasale, i principali meccanismi di sostegno della punta nasale sono 3: 1) La resistenza intrinseca delle cartilagini alari e la loro connessione all’apertura piriforme a livello del cosiddetto “lateral crural complex”, costituito dalla coda delle crura laterali, dalle cartilagini accessorie e dal tessuto connettivo denso che connette queste formazioni al bordo dell’apertura piriforme. 2) La connessione fibro-connettivale tra le cartilagini alari e le triangolari. 3) la connessione fibro-connettivale delle crura mediali con la porzione caudale della cartilagine quadrangolare del setto. Di importanza secondaria è il cosiddetto legamento sospensore della punta nasale o legamento di Pitanguy, che è costituito da una connessione legamentosa tra il margine cefalico delle crura laterali nel punto in cui esse divergono nella regione del supratip; esso passa superiormente all’angolo settale ed è supportato da quest’ultimo. Le classiche incisioni intercartilaginea e trasfissa che molti rinochirurghi utilizzano di routine nell’approcciare il setto e la piramide nasale eliminano 2 dei 3 meccanismi principali di sostegno della punta nasale. Una incisione trancartilaginea o la resezione cefalica delle alari invece elimina la connessione tra cartilagini alari e triangolari. Quando si faccia ricorso a queste incisioni è dunque importante mettere in atto accorgimenti chirurgici che prevengano la caduta della punta anche a distanza di tempo dall’intervento.
Anderson ha descritto il framework cartilagineo della punta nasale come un tripode: il piede inferiore del tripode è costituito dalle due crura mediali, mentre ciascun piede supero-laterale è costituito dal lateral crural complex. Il concetto del tripode spiega la dinamica della punta nasale e gli effetti di alcune procedure chirurgiche sulla rotazione e la proiezione della punta. Cambiando infatti la lunghezza dei piedi del tripode, la punta può subire una rotazione. Accorciare tutti e 3 i piedi del tripode significa deproiettare la punta, accorciare solo i piedi superolaterali (crura laterali) comporta deproiettarla e ruotarla verso l’alto. Allo stesso modo è possibile una rotazione verso il basso accorciando le crura mediali. Quelle espresse sono considerazioni teoriche, che non sempre risultano nel movimento previsto preoperatoriamente perché vi sono altri fattori che influenzano il sostegno e la stabilità della punta. E’ tuttavia un concetto utile nel programmare la chirurgia della punta nasale.

Vascolarizzazione e innervazione
La vascolarizzazione del naso esterno proviene sia dall’arteria facciale (ramo dell’a. carotide esterna) sia dall’arteria oftalmica (ramo dell’a. carotide interna). Piccoli rami al dorso nasale provengono anche dall’a. infraorbitaria. A livello della base alare, l’arteria facciale si divide in 3 rami: labiale, alare ed angolare. L’arteria labiale superiore irrora il labbro superiore ed invia alla columella una o due arterie columellari. L’arteria alare (o arteria traversa del naso) si divide in un ramo superiore ed uno inferiore, che seguono rispettivamente il margine cefalico e caudale della cartilagine alare. L’arteria angolare decorre verso l’alto a livello della parete laterale del naso ed irrora il dorso nasale. Essa si anastomizza a pieno canale con la branca nasale dorsale dell’arteria oftalmica in prossimità dell’angolo mediale dell’orbita. Queste arterie decorrono tra SMAS ed ipoderma e terminano a livello del subderma formando un plesso. Se quindi da un lato è necessario rimanere su un piano di dissezione profondo allo SMAS e più vicino possibile ad osso e cartilagine per evitare la lesione di questi vasi, è anche importante evitare manovre eccessive di “defatting”, che metterebbero a rischio la vascolarizzazione della cute, soprattutto in un approccio open. Tuttavia i rischi di necrosi della punta nasale dopo approccio open sono pressoché inesistenti: se infatti è vero che le arterie columellari vengono recise durante un classico approccio open, è anche vero che la vascolarizzazione principale della punta nasale proviene dal plesso subdermico rifornito dalle arterie alari. Bisogna però tener presente che queste ultime passano a circa 2 mm dal solco alare e dunque escissioni della base alare in una rinoplastica open devono tener conto di questi rapporti anatomici.

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Fig. 1.10: Illustrazione schematica della vascolarizzazione arteriosa della piramide nasale.

Le vene seguono la direzione delle arterie e sono tributarie della vena facciale.
La rete linfatica esterna, particolarmente ricca soprattutto nella regione di punta e supratip, è tributaria dei linfonodi parotidei preauricolari e sottomandibolari.
La vascolarizzazione del naso interno è anch’essa doppia, derivando sia dal circolo dell’a. carotide interna con le arterie etmoidali sia dal circolo dell’a. carotide esterna con i rami dell’a. mascellare interna. La porzione antero-superiore del setto e della parete nasale laterale è irrorata dalle arterie etmoidali anteriore e posteriore, mentre la porzione postero-inferiore è vascolarizzata dalle arterie sfenopalatina e palatina discendente. L’arteria palatina maggiore irrora la regione antero-inferiore del naso, decorrendo attraverso il canale incisivo, a livello del quale si anastomizza con la terminazione dell’a. sfenopalatina. Alla vascolarizzazione della regione più antero-caudale del setto contribuisce anche il ramo settale dell’arteria labiale superiore, ramo dell’a. facciale. Il network di vasi del setto anteriore, dato dalla confluenza dei segmenti terminali dell’a. sfenopalatina, dell’a. etmoidale anteriore e dell’arteria palatina discendente, costituisce il plesso di Kiesselbach o locus Valsalvae e rappresenta il sito più comune di origine delle epistassi anteriori. La mucosa che riveste il turbinato inferiore e il medio ha una struttura vascolare cavernosa e riveste una notevole importanza funzionale nella regolazione del flusso aereo.
Il drenaggio venoso del naso interno è assicurato da vene che seguono il medesimo decorso delle arterie e formano a livello della regione pterigo-mascellare il plesso pterigoideo; inoltre seguendo la via delle vene etmoidali e dell’oftalmica il sangue refluo dal naso può raggiungere il seno cavernoso.
La rete linfatica drena nei linfonodi retrofaringei laterali e in quelli della catena carotidea.
L’innervazione del naso si può dividere in motoria, sensitiva e vegetativa. Quella motoria dei muscoli del naso è fornita dal nervo facciale. La sensibilità di cute e sottocute della regione della radice del naso è veicolata dal nervo infratrocleare, ramo del nasociliare che deriva dalla branca oftalmica del trigemino; ala e punta del naso sono invece innervate dal nervo nasale esterno, ramo del nervo etmoidale anteriore (branca oftalmica del trigemino), mentre la parete laterale del naso è innervata dal nervo infraorbitario, ramo terminale del nervo mascellare. L’innervazione della mucosa delle cavità nasali dipende dai nervi nasali interni che derivano dall’oftalmico e mandano rami mediali al setto e laterali alla parete laterale della fossa nasale. La mucosa dei turbinati superiori e medi, nella porzione posteriore è innervata dai nervi sfenopalatini, mentre il nervo palatino anteriore si distribuisce alla mucosa del meato e del turbinato inferiori. Considerando che quest’ultimo nervo veicola la sensibilità dei denti incisivi superiori, una lesione a livello di questa regione (antrostomia del meato inferiore, tunnellizzazione inferiore del setto) potrebbe provocare una ipoestesia, di solito transitoria, dei denti premaxillari.
L’innervazione vegetativa è costituita dalle vie afferenti ed efferenti del simpatico e del parasimpatico. Dal plesso simpatico carotideo, le vie simpatiche raggiungono le fosse nasali attraverso il plesso facciale ed il plesso dell’a. mascellare interna e attraverso il plesso oftalmico; inoltre, prendendo parte alla costituzione del nervo vidiano, tramite questo il simpatico raggiunge il ganglio sfenopalatino, con i rami efferenti del quale si porta nelle fosse nasali. Le vie efferenti parasimpatiche prendono origine dal bulbo e, attraverso l’intermediario di Wrisberg, decorrono nel tronco del facciale fino al ganglio genicolato. Decorrendo nel grande petroso superficiale, le fibre parasimpatiche partecipano alla costituzione del n. vidiano con il quale raggiungono il ganglio sfeno-palatino ove sono situate le sinapsi. Le fibre post-gangliari destinate alle fosse nasali e paranasali decorrono nei rami efferenti di questo ganglio (pterigopalatino, sfenopalatino, palatino anteriore e posteriore). Un centro bulbare, detto muco-naso-lacrimale, regola l’attività del simpatico che innerva le fosse nasali ed è in intima connessione con i nuclei parasimpatici che presiedono alla secrezione e alla vasomotilità della mucosa nasale.