naso-a-sella-dr-tito-marianettiLa deformità a sella della piramide nasale è un’entità patologica caratterizzata da riduzione dell’altezza del dorso nasale dovuta ad un deficit di cartilagine e/o di osso.
La maggior parte dei nasi a sella riconosce un’origine acquisita, nonostante esistano anche cause congenite, come la sifilide o traumi intrauterini. Le cause acquisite comprendono pregressi traumi a livello del setto e della piramide nasale, la granulomatosi di Wegener, policondriti ricorrenti, abuso di cocaina ed esiti di pregresse settorinoplastiche. L’origine iatrogena, dovuta a rimozione di un’eccessiva quantità di gibbo osteocartilagineo durante un pregresso intervento, è quella più frequente.
Il naso a sella costituisce una delle alterazioni morfo-funzionali del naso più difficili da correggere.
La correzione di una deformità a sella non significa soltanto camuffare con un innesto, ma deve essere inserita in un piano di ricostruzione anatomica di tutte le strutture deficitarie. Per nasi a sella di piccola o moderata entità può essere sufficiente ricorrere a innesti settali o provenienti dalla cartilagine della conca auricolare, eventualmente suturati in strati sovrapposti in modo da aumentare lo spessore. La presenza di residui di setto nasale può essere sfruttata per associare innesti di setto nasale ad innesti di conca auricolare al fine di aumentare lo spessore dell’innesto definitivo. Per quanto invece riguarda difetti dorsali di grave entità la cartilagine costale rappresenta attualmente il materiale di scelta.

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Da sinistra a destra: naso a sella di grado lieve, moderato e grave.

L’altezza ideale del dorso è diversa nell’uomo e nella donna. Nell’uomo coincide con il livello della linea che unisce la radice del naso con la punta, mentre nella donna l’altezza ideale del dorso si trova circa 2 mm sotto tale linea.
La dimostrazione della presenza o dell’assenza del setto nasale è di capitale importanza al fine di decidere come correggere la deformità. La diagnosi dell’assenza del supporto settale è fondamentalmente clinica, affidata alla palpazione e alla rinoscopia anteriore, ma si può avvalere anche di ausili radiologici come la RMN per una valutazione più accurata.

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Dimostrazione clinica dell’assenza del supporto settale.
Il concetto fondamentale è quello che bisogna ridare supporto al naso come primo obiettivo, e solo successivamente pensare ad ottenere la forma estetica desiderata. Si tratta di una sorta di ricostruzione “composita”, essendo lo strato basale quello di sostegno e lo strato superficiale quello estetico. Nel caso il supporto sia presente e sia conservato il setto, possono essere utilizzati innesti onlay allo scopo di correggere la deformità. Essi possono essere prelevati dal setto presente o residuo o, nel caso esso non fosse sufficiente, dalla cartilagine della conca auricolare.

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Caso clinico in cui il naso a sella di grado lieve è stato corretto mediante innesto onlay.

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Caso clinico di ricostruzione di naso a sella di grado moderato con innesto onlay conca auricolare
Nei casi più gravi in cui manca il supporto settale, si può ricorrere o alla ricostruzione con doppia conca auricolare o alla cartilagine costale.

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Caso clinico di ricostruzione di naso a sella di grado moderato senza supporto settale con doppia conca auricolare,

La conca auricolare però, anche prelevata bilateralmente, è insufficiente per la correzione di nasi a sella di grado III. In questi casi oltre alla marcata depressione dorsale ed all’assenza del supporto settale, coesiste spesso anche una mancanza di sostegno in corrispondenza delle ossa nasali. A tutto ciò si aggiunge quasi sempre una contrazione di cute e mucose su base cicatriziale o adattativa, conseguente per esempio ad abuso di cocaina o a precedenti settorinoplastiche.
Pertanto l’approccio terapeutico ai pazienti con naso a sella di grado grave è finalizzato a ricostruire una L struttura di supporto robusta ed in grado di contrastare sufficientemente le suddette forze deformanti derivanti dall’involucro di cute e mucosa. L’innesto di scelta è senza dubbio rappresentato dalla cartilagine costale. Quest’ultima va conformata in modo da ricostruire prima di tutto il supporto caudale e dorsale del setto. Per ottenere ciò, possono essere collegati due frammenti di una singola costa (o due coste) realizzando nel frammento che ricostruirà il pilastro dorsale un incavo utile per la stabilizzazione del secondo frammento, che ricostituirà il pilastro caudale.

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Realizzazione della “L struttura” antero-caudale di supporto.

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