naso-naturale-dr-tito-marianettiNegli ultimi 20 anni l’approccio esterno al setto e alla piramide nasale ha guadagnato sempre più popolarità tra i rinochirurghi. La possibilità di definire le deformità anatomiche sotto diretta ispezione del framework osteocartilagineo, la capacità di utilizzare entrambe le mani sotto visione diretta e statica, il controllo diretto del sanguinamento mediante diatermocoagulazione, l’opportunità di fissare facilmente innesti ed il valore didattico della tecnica sono solo alcuni dei vantaggi che hanno permesso la grande diffusione di questo approccio.

 

Aspetti storici

La rinoplastica open non è una novità dei nostri giorni. La prima rinoplastica risale al 600 a.c. e, secondo gli scritti di Sushruta e Samhita, sarebbe stata eseguita in India con incisione esterna ed approccio open. L’approccio open sarebbe dunque stato praticato circa 2500 anni prima di quello chiuso: l’approccio endonasale fu infatti introdotto da John Roe nel 1887 e standardizzato da Jacques Joseph a partire dal 1904. La prima descrizione di una rinoplastica open con approccio transcolumellare risale a Rethi, chirurgo di Budapest, che la pubblicò nel 1934 nel suo articolo: “Operation to shorten an excessively long nose”. Successivamente Sercer, originario di Zagabria, nel 1958 fu tra i primi sostenitori di tale approccio. Padovan, un discepolo di Sercer, nel 1970 presentò la sua esperienza sulla rinoplastica open a New York. Goodman comprese subito le potenzialità di questo nuovo approccio e lo descrisse elegantemente nel 1974 con una incisione transcolumellare modificata, che definì “butterfly incision”. Dalla descrizione originale di Goodman compaiono già molti degli attuali punti chiave della rinoplastica open e molte delle numerose pubblicazioni degli ultimi 30 anni non hanno fatto altro che enfatizzare alcuni aspetti già accennati da Goodman. Tuttavia, la moltitudine di pubblicazioni sull’argomento e l’adozione dell’approccio open da parte della maggior parte dei migliori rinochirurghi in tutto il mondo testimonia il riconoscimento del giusto valore e del potenziale di tale approccio. Il termine di “external rhinoplasty” è stato popolarizzato da Anderson nel 1969, mentre la “open structure rhinoplasty” è stata introdotta da Johnson e Toriumi nel 1990, riassumendo in questa definizione tutta la filosofia di tale approccio. Sono stati descritti diversi tipi di incisione columellare: la tendenza attuale è quella di eseguire una incisione a linea spezzata (stair-step incision o inverted-V incision) nel punto più stretto della columella, riservando incisioni diverse a casi particolari: per esempio in caso di una columella retratta si può eseguire una incisione a V alla base della columella in modo da allungarla con una plastica v-y.

 

Principi dell’open approach

 

            The more I work with the open approach the more I find there are things I can do through it that I cannot do through the endonasal approach (or can do a lot easier)” (J.P. Gunter).

 

L’open approach non è una diversa tecnica chirurgica, ma solo un differente approccio chirurgico al setto o alla piramide nasale rispetto al classico approccio endonasale. Un chirurgo nasale dovrebbe padroneggiare entrambi gli approcci perché “the repertoire determines the concert” (J. Tebbetts) L’approccio open non ha delle precise indicazioni e ciascun rinochirurgo, in base alla sua esperienza, dovrebbe porsi la seguente domanda: “Sono in grado di garantire lo stesso risultato con l’approccio chiuso?”. La minor invasività, la capacità di “sentire” tra le proprie dita le strutture osteocartilaginee nasali e di immaginarne la loro correzione anatomica hanno reso la rinoplastica con approccio chiuso uno degli interventi più affascinanti e difficili nella chirurgia estetica facciale. In chirurgia maxillofacciale e in chirurgia ortopedica la maggior parte dei traumatismi che un tempo venivano trattati con approccio chiuso (per es. uncino di Ginestet per le fratture di zigomo o ferulaggio e bloccaggio intermascellare per le fratture di mascellare e mandibola) vengono invece oggi affrontati secondo le ormai consolidate fasi chirurgiche di “esposizione, riduzione e contenzione”. Tale approccio, infatti, consente, a fronte di una maggiore invasività e di una cicatrice, l’affrontamento dei monconi fratturativi in maniera sicuramente più appropriata e precisa rispetto alla tecnica chiusa basata sulla sensibilità tattile del chirurgo. Inoltre con l’approccio traumatologico open è possibile contenere i monconi fratturativi con mezzi di sintesi impedendo un loro depiazzamento dopo l’intervento chirurgico. La sequenza “esposizione, correzione e contenzione” è applicabile anche nell’approccio open alla chirurgia della piramide nasale e ne illustra alcuni dei vantaggi principali: 1) Esposizione: la possibilità di esporre tutto il framework osteocartilagineo nasale senza necessità di immaginarlo e senza tensioni e distorsioni, in modo da porre una precisa diagnosi dei fattori responsabili della deformità nasale. 2) Correzione della deformità: essa può essere effettuata con il controllo diretto della vista, con la possibilità di utilizzare entrambe le mani e con la collaborazione del secondo operatore. Anche chi osserva l’intervento ha la possibilità di apprendere, senza dover immaginare le sensazioni tattili del primo operatore. 3) Contenzione: è uno dei più grandi vantaggi dell’approccio open. E’ infatti possibile ed agevole fissare gli innesti anche in aree pressoché inaccessibili con l’approccio chiuso e questo dà garanzia di stabilità nel tempo. E’ inoltre possibile modellare con suture la struttura cartilaginea nasale, vedendone immediatamente il risultato senza tensioni o distorsioni.

La rinoplastica open ha in sé il concetto fondamentale dell’ “open structure rhinoplasty”, vale a dire la necessità di rimodellare, ricostruire, fino a dare una struttura di sostegno valida al rivestimento cutaneo. Cosa è cambiato da Joseph a noi? Le tecniche chirurgiche descritte più di un secolo fa sono pressoché le stesse di quelle che utilizziamo oggi. Ciò che è cambiato è il concetto: non vogliamo più una rinoplastica di sottrazione, con asportazione o interruzione delle strutture; lo scopo della rinoplastica moderna è la ricostruzione o il rimodellamento con il rispetto delle strutture osteocartilaginee presenti. Ciò che è cambiato è la necessità di perfezione che si rende sempre più importante vista la crescente incombenza della medicina legale nella chirurgia plastica facciale. La rinoplastica open è in realtà più che un approccio incisionale: è un insieme di concetti e tecniche che hanno la possibilità di aumentare la versatilità chirurgica, l’accuratezza e la predicibilità in rinoplastica.

The question is not “When does a rhinoplasty become difficult enough to indicate the open approach” – the question is rather “To what degree of accuracy do you want or need to perform each rhinoplasty? (John Tebbetts)