Nei casi più gravi di ricostruzione nasale, l’innesto di cartilagine costale rappresenta l’opzione terapeutica di scelta . La cartilagine costale è di tipo ialino e risulta rigida e fragile.

Essa è sempre disponibile in grande quantità , anche in spessori rilevanti. La sua rigidità permette di utilizzarla quando è necessario contrastare la retrazione di tessuti spessi, cicatriziali ed anelatici. Konig descrisse per primo l’utilizzo della cartilagine costale nella ricostruzione nasale nel 1896. Nel 1900, van Mangoldt utilizzò la cartilagine costale in un ragazzo di 16 anni affetto da naso a sella causato da lue congenita.

Le coste da utilizzare per il prelievo sono di regola la nona e la decima. Nelle donne è però più opportuno eseguire il prelievo a livello della sesta, settima e/o ottava costa poiché l’incisione in tal modo va a cadere a livello della piega inframammaria, rendendo invisibile la cicatrice post-operatoria. Gunter et al propongono di effettuare preoperatoriamente in pazienti adulti una TC della regione sterno-costale per dimostrare il grado di calcificazione della porzione cartilaginea delle coste.

L’incisione (circa 5 cm) deve avere un decorso orizzontale e deve essere eseguita a livello della porzione mediale della costa (porzione cartilaginea).

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Fig. 1: disegno delle coste 2-6 sul torace di una paziente di sesso femminile e marcatura (segno tratteggiato) dell’incisione

Bisogna tener conto che, quando si vogliano prelevare la sesta, settima e ottava costa, esse sono sovrastate nella loro porzione più mediale dal muscolo retto dell’addome. La fascia di questo muscolo va incisa e le fibre divaricate nella stessa direzione dei fasci muscolari. La nona e la decima costa si trovano invece lateralmente al muscolo retto dell’addome. Giunti ad esporre la superficie esterna della costa, essa va scollata dai muscoli intercostali. Lo scollamento del versante interno può essere facilitato da uno specifico scollatore curvo da costa.

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Fig. 2 Utilizzo dello scollatore curvo da costa.

Particolare attenzione va posta nello scollamento della porzione inferiore della costa perché è a livello di essa che decorrono i rami intercostali anteriori dell’arteria toracica interna (o mammaria interna), i rami venosi comitanti ed i nervi intercostali. E’ importante individuare la giunzione tra porzione ossea e cartilaginea in modo da poter prelevare la maggiore quantità di cartilagine possibile. Esposta e scollata la porzione di costa necessaria, essa può essere prelevata sezionandola con un bisturi con lama robusta. Eseguito il prelievo è necessario verificare l’integrità della pleura sottostante: si riempie la cavità del prelievo di soluzione fisiologica, si chiede all’anestesista di aumentare la pressione nelle vie aeree e si constata che non compaiano bolle nella cavità.

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Fig. 3: Prelievo della porzione cartilaginea della sesta costa: taglio laterale tra la porzione cartilaginea ed ossea della costa

Fig. 4: Prelievo della sesta costa.

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La quantità di cartilagine prelevabile con la costa è notevole ed è possibile prelevare più di una costa senza alcun deficit funzionale post-operatorio.

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Fig. 5: Porzione cartilaginea della sesta costa.

Nella sutura è molto importante chiudere in maniera stagna il pericondrio residuo in modo che esso rappresenti una sorta di sigillo dello spazio vuoto venutosi a creare dopo l’asportazione della costa.

Il problema principale della cartilagine costale è la sua tendenza a distorcersi. Per la prevenzione di questa complicanza sono stati proposti diversi metodi. Nel 1941, Mowlem propose di lasciare la cartilagine prelevata in una tasca addominale per tre mesi prima di utilizzarla per la ricostruzione del dorso nasale. Gibson e Davis, nel 1958, dimostrarono che il “balanced cross-sectional carving”, vale a dire la rimozione del pericondrio e di una striscia di cartilagine dal lato esterno e da quello interno rispetto al torace e l’utilizzo della cartilagine interposta, riduceva in maniera significativa la tendenza alla distorsione.

Tuttavia, lo stesso Gibson, in una successiva pubblicazione, affermava che l’unico metodo per evitare la torsione della cartilagine era quello di evitarne il prelievo. Nel 1967, Fry indagò le basi molecolari della tendenza alla distorsione della cartilagine e scoprì che l’inibizione di alcuni complessi proteici-polisaccaridici inibisce lo stress intracartilagineo che porta alla torsione. Tuttavia, questa interessante scoperta non ha avuto nessuna applicazione clinica. Gunter et al. hanno proposto l’inserimento di un filo di Kirschner all’interno della cartilagine costale prelevata ed hanno dimostrato che tale tecnica ne riduce in maniera significativa la torsione. Il tempo in cui la cartilagine si distorce varia a seconda degli autori. Tutti sono concordi nel dire che il massimo della torsione si raggiunge entro 15-30 minuti dal prelievo, mentre non vi è accordo sulla distorsione a distanza. Accanto ad Autori che affermano che esiste solo la distorsione nella prima mezzora, ve ne sono altri che sostengono che la cartilagine può curvarsi anche a distanza di molti mesi dall’intervento. Lo strato più superficiale e più profondo della cartilagine costale prelevata sono quelli che, secondo la regola del cross sectional carving, subiscono una torsione maggiore. E’ esperienza comune che tale torsione sembra essere accelerata se si immerge la cartilagine in soluzione fisiologica subito dopo il prelievo.

Le complicanze a livello del sito donatore sono rarissime e comprendono lo pneumotorace, l’atelettasia post-operatoria localizzata, la formazione di cicatrici anti-estetiche. E’ invece comune il riscontro di dolore post-operatorio; per prevenirlo o ridurlo è utile iniettare qualche cc di anestetico locale nello spazio subpericondrico prima di procedere alla sutura finale.

Una volta prelevata la costa, è necessario modellarla per ricostruire la L-struttura dorsocaudale di sostegno della piramide nasale.

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Fig. 6: Modellazione della costa a realizzare una L-struttura dorso-caudale di sostegno

Il frammento caudale può essere ancorato alla spina nasale anteriore, mentre solitamente la realizzazione di una tasca sottocutanea precisa permette la stabilizzazione del frammento superiore.

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Fig. 7: Ancoraggio del frammento di ricostruzione caudale della L-struttura settale al periostio della spina nasale anteriore.

E’ opportuno, nella maggior parte dei casi, la realizzazione di un incastro tra i due frammenti utilizzati per ricostruire la porzione caudale e quella dorsale del setto, in modo da aumentarne la stabilità.

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Fig. 8: Realizzazione di un incastro tra la porzione caudale e quella dorsale della L-struttura ricostruita.

CASO CLINICO:

Esito di trauma con assenza subtotale del setto nasale e crollo della piramide nasale.

Ricostruzione con costa.

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