rinosettoplastica-secondaria-e-terziaria-dr-tito-marianettiLa rinoplastica di revisione è uno degli interventi tecnicamente più difficili in rinochirurgia. Infatti, rispetto ad una rinoplastica primaria, vi sono alcune problematiche che accrescono la difficoltà di trattamento e gestione del paziente:
1) la struttura osteocartilaginea è spesso indebolita e distorta;
2) i tessuti molli di rivestimento sono cicatriziali e aderenti;
3) vi è spesso scarsità o assenza di materiale da innestare a causa di rinoplastiche primarie eccessivamente sottrattive;
4) il paziente spesso presenta problemi psicologici perché deve sottoporsi ad un successivo intervento e talora è scettico ed ha meno fiducia nei confronti del medico.
L’incidenza di deformità nasali post-operatorie varia dal 5% al 12% (Rees). Purtroppo recentemente si è assistito ad un rapido incremento di frequenza di rinoplastiche di revisione. Questo dato si può spiegare alla luce dell’ampia diffusione della rinoplastica, ma anche del desiderio di perfezionismo, inculcato forse dai mass-media, che pervade i pazienti e talora anche i chirurghi. La rinoplastica di revisione è una combinazione di esperienza, architettura ed arte e richiede un accurato planning preoperatorio al fine di restaurare un equilibrio tra aspetto funzionale ed estetico. Essa va considerata a tutti gli effetti chirurgia ricostruttiva nasale ed il suo successo dipende dal poter utilizzare tra le diverse tecniche disponibili quella più idonea per risolvere il caso in questione. Ciò presuppone ovviamente un’ampia conoscenza teorica su quanto codificato in letteratura ed una eccellente manualità chirurgica per far fronte ad una situazione anatomica che non riconosce più piani di scollamento integri.

Le cause che possono essere alla base dell’insorgenza di una deformità nasale post-operatoria sono solitamente tre:
A) Eccessiva resezione delle componenti nasali durante la chirurgia primaria;
B) Incompleta resezione di strutture rappresentate in maniera eccessiva;
C) Malposizione delle strutture anatomiche originarie. Il caso “A” è solitamente il più frequente, il più grave ed il più difficile da risolvere. Il deficit strutturale può riguardare la cartilagine, l’osso, ma anche la cute e la mucosa. Inoltre le strutture superstiti sono spesso distorte dalla cicatrizzazione del tessuto sottocutaneo, rendendo difficile l’identificazione dell’anatomia nel corso del reintervento. Uno dei progressi maggiori della rinoplastica negli ultimi 50 anni è stato il passaggio dal concetto di una rinoplastica demolitiva a quello di una rinoplastica conservativa e talvolta additiva. Purtroppo però ancora oggi molti chirurghi, per incuranza o ignoranza, rimuovono un’eccessiva quantità di setto, cartilagini alari, dorso, cartilagini triangolari, con i rispettivi problemi estetico-funzionali: crollo del dorso nasale o perforazione settale, pinzamento delle ali nasali, naso a sella, incompetenza o stenosi della valvola nasale interna. Questi quadri patologici sono solo alcune delle infinite combinazioni di problematiche di natura iatrogena.

Nel 5-10% dei casi, infatti, il difetto è minimo ed il reintervento è finalizzato alla sola esecuzione di piccoli ritocchi per la correzione di minime residue asimmetrie, perdita di proiezione della punta o irregolarità ossee. Spesso invece la necessità della rinoplastica di revisione è dettata dalla persistenza di un difetto, a causa di una tecnica chirurgica errata o di una non corretta analisi preoperatoria. Purtroppo, sempre più spesso è necessario reintervenire per cercare di porre riparo ad interventi demolitivi.
Vi sono infine delle situazioni in cui la rinoplastica di revisione è inevitabile. Infatti, in presenza di gravi malformazioni, esiti di trauma o deficit strutturali di pazienti oncologici o cocainomani, la situazione di partenza è talmente grave che non si può pensare di correggere la deformità nasale in un’unica fase chirurgica. In questi casi però, più che di rinoplastica di revisione, si dovrebbe parlare di seconda o terza fase chirurgica nell’ambito di procedure complesse di ricostruzione nasale. La differenza sta nella previsione del risultato, nella consapevolezza ab initio da parte di chirurgo e paziente che sono necessarie più fasi chirurgiche per ottenere buoni risultati estetico-funzionali.

Nella maggior parte dei casi la rinoplastica di revisione è un intervento ricostruttivo additivo. E’ perciò necessario conoscere i diversi innesti strutturali dispobili per la ricostruzione. I siti di prelievo sono rappresentati innanzitutto dal setto, che però è spesso inutilizzabile a causa del pregresso intervento demolitivo, dalla cartilagine auricolare e, nei casi più gravi, dalla cartilagine costale.
L’approccio open offre l’enorme vantaggio della completa esposizione anatomica e permette un’accurata diagnosi grazie alla migliore visualizzazione della deformità rispetto all’approccio chiuso. La visualizzazione diretta non richiede trazioni e l’anatomia normale e patologica non risultano distorte. Altro essenziale vantaggio che fornisce questo approccio è la possibilità di suturare e stabilizzare gli innesti. La rinoplastica di revisione è spesso un’opera di architettura che richiede la ricostituzione di un framework osteocartilagineo alterato dai pregressi interventi. Come non è possibile mettere insieme dei mattoni senza il cemento che li stabilizzi, allo stesso modo non fissare in maniera stabile gli innesti significa predisporre al crollo della struttura. Inoltre è innegabile il vantaggio che l’approccio open fornisce nella valutazione e nella correzione di deformità della punta nasale, a cui si può dare la forma desiderata con suture o innesti prima di rivestirla con la cute.

L’approccio esterno permette, in sintesi, accurata diagnosi, precisione nella tecnica e completo controllo della rinoplastica. Gli svantaggi sono rappresentati dalla cicatrice columellare, dal prolungato edema post-operatorio e dall’incremento dei tempi operatori. La cicatrice columellare è in realtà, eccetto rarissimi casi particolari, praticamente invisibile a distanza di 3 mesi, se ben suturata. Il prolungato edema post-peratorio, soprattutto a livello della punta, continua a rappresentare il principare svantaggio di questo approccio, ma può essere ridotto seguendo piani di scollamento corretti. L’incremento dei tempi operatori è invece un dato molto discutibile: infatti il tempo “perso” per l’incisione e lo scollamento (circa 5 minuti) viene recuperato durante l’esecuzione della settorinoplastica, in quanto, avendo sotto visione diretta le strutture anatomiche, risulta più agevole e più rapido correggerle. Da un punto di vista pratico, sebbene si possa ancora discutere dell’utilizzo o meno dell’approccio open in una rinoplastica primaria, non vi è dubbio sul fatto che i vantaggi che esso offre nel trattamento di deformità nasali post-operatorie superano di gran lunga gli svantaggi.

Per I casi clinici si rimanda alla sezione: vorrei riavere un naso naturale